Anmeldung zum Remote Check-up
Ein Angebot von Global Health Management GmbH - Spezialist für Gesundheitscheck-ups
Wir freuen uns über Ihre Anmeldung zum Remote Check-up.
Bitte füllen Sie die folgenden Felder aus.
Unternehmen
Test-Code/Gutschein-Code
Vorname*
Nachname*
Straße und Hausnummer*
PLZ*
Ort*
E-Mail*
Für einen reibungslosen Ablauf ist es erforderlich, dass Sie ihre Email regelmäßig lesen. Aus Gründen der Privatsphäre empfehlen wir Ihnen Ihre private E-Mail anzugeben.
Für einen reibungslosen Ablauf ist es erforderlich, dass Sie Ihre Emails regelmäßig lesen. Aus Gründen der Privatsphäre empfehlen wir Ihnen Ihre private E-Mail anzugeben.
Telefonnummer
Nur in Ausnahmefällen ist ein Anruf bei Ihnen nötig.
Infos zu Ihrer Gesundheit
Die folgenden Daten werden benötigt, um Ihre Testergebnisse richtig einzuordnen.
Ihr Geburtsdatum*
Ihr Geschlecht
*
Ihre Körpergröße (cm)*
Ihr Gewicht (kg)*
Sind Sie schwanger?
Bei Schwangerschaft raten wir von der Durchführung des Remote Check-ups ab, da die Werte nicht aussagekräftig sind.
Haben Sie chronische oder akute Krankheiten?*
Wenn ja,
welche?
Haben Sie einen Herzschrittmacher oder implantierten Defibrillator?*
Nehmen Sie Medikamente ein?*
Wichtige Hinweise
1.) Die 48-Std.-Messung sollte innerhalb von drei Tagen nach Erhalt des EKG-Sensors gestarten werden, da der Sensor eine begrenzte Akkulaufzeit hat.
2.) Sie erhalten den EKG-Sensor ca. 4-7 Tage nach Ihrer Anmeldung. Sie sind in den nächsten Wochen nicht Zuhause? Dann nennen Sie uns bitte hier ein Alternativdatum innerhalb der nächsten 6 Wochen, bei dem Sie den EKG-Sensor erhalten und die Messung durchführen können.
Alternativdatum zum Erhalt des 48-Std.-Sensors
Ich habe verstanden, dass der EKG-Sensor als Leihgerät zurückgesendet werden muss und stimme den Nutzungsbedingungen zu.
Einwilligung zur Verarbeitung meiner Daten:
Ich erkläre mich einverstanden, dass meine oben angegebenen personenbezogenen Daten genutzt werden zur Durchführung des Remote-Check-ups.
Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen kann, indem ich die Global Health Management GmbH postalisch unter Röntgenstraße 6-8, Langen oder per E-Mail info@global-health-management meinen Widerruf gegen die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten mitteile.
Die Global Health Management GmbH weist Sie darauf hin, dass Sie ein Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit haben (Art. 15-21 DS-GVO), sowie auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde (Art. 77 DS-GVO).
Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.
Deutsche Server & Verschlüsselte Datenübertragung